Khảo sát thông tin sinh viên (hoặc người thân) đi nước ngoài hoặc trở về từ vùng dịch bệnh do 2019-nCoV

1- Họ và tên *

2- Là sinh viên Khóa mấy của Trường *

Khóa 1Khóa 2Khóa 3Khóa 4Khóa 5Khóa 6Khóa 7Khóa 8Khác (ghi rõ)

3- Thuộc Khoa nào của Trường *

Khoa Môi trườngKhoa Quản lý Đất đaiKhoa Kinh tế Tài nguyên và Môi trườngKhoa Hệ thống Thông tin và Viễn thámKhoa Quản lý Tài nguyên Biển và Hải đảoKhoa Trắc địa Bản đồ và GISKhoa Địa chất và Khoáng sảnKhoa Tài nguyên nướcKhoa Khí tượng Thủy văn và Biến đổi khí hậuKhác (ghi rõ)

4- Nơi ở hiện tại (số nhà, đường, phường xã, quận huyện, tỉnh, thành phố) *

5. Từ ngày 01/01/2020, sinh viên (hoặc người thân) có rời khỏi Sài Gòn và đi các vùng khác ở Việt Nam hay không? *

Có (trả lời câu 6)Không (trả lời câu 7)

6- Tỉnh/ thành phố nào sinh viên (hoặc người thân) đã đi?

Hà NộiĐà NẵngNha TrangHải PhòngĐà LạtThanh HóaHuếVĩnh PhúcTỉnh khác (ghi rõ)

7- Sinh viên (hoặc người thân) có đi nước ngoài hay không?

Sinh viên có đi nước ngoài (Trả lời tiếp câu 8)Người thân của học sinh có đi nước ngoài (Trả lời tiếp câu 8)Không (Trả lời tiếp câu 10)

8- Sinh viên (hoặc người thân) đã đi du lịch nước nào?

Trung Quốc (Vũ Hán)Trung Quốc (các tỉnh khác trừ Vũ Hán)Nhật BảnHàn QuốcMỹAnhPhilipineSingaporeMalaysiaKhác (ghi rõ)

9- Sinh viên vui lòng cho biết thời gian đi và về cụ thể?

10. Hiện tại, sinh viên có các biểu hiện nào dưới đây? *

HoSốtKhó thởKhông có biểu hiện gì đặc biệt

11- Từ 20/1/2020 đến nay, sinh viên có nghĩ mình đã từng tiếp xúc với các đối tượng đã nhiễm bệnh hoặc nghi ngờ bị nhiễm bệnh từ virus Corona? *

Có (trả lời câu 12)Không (trả lời câu 13)

12-Địa điểm sinh viên nghĩ mình đã từng tiếp xúc với các đối tượng đã nhiễm bệnh hoặc nghi ngờ bị nhiễm bệnh từ virus Corona (ghi rõ tỉnh, thành phố, quận, huyện (nếu có)

13- Từ 20/1/2020 đến nay, sinh viên có nghĩ mình đã từng tiếp xúc với các đối tượng có các triệu chứng: sốt, ho, khó thở không? *

CóKhông

14- Địa điểm sinh viên nghĩ mình đã từng tiếp xúc với các đối tượng có các triệu chứng: sốt, ho, khó thở (ghi rõ tỉnh, thành phố, quận, huyện (nếu có)

Khảo sát thông tin sinh viên (hoặc người thân) đi nước ngoài hoặc trở về từ vùng dịch bệnh do 2019-nCoV

Khảo sát thông tin sinh viên (hoặc người thân) đi nước ngoài hoặc trở về từ vùng dịch bệnh do 2019-nCoV

Cảm ơn các bạn đã phản hồi thông tin nhanh chóng!

Verification

Related

Khảo sát thông tin sinh viên (hoặc người thân) đi nước ngoài hoặc trở về từ vùng dịch bệnh do 2019-nCoV

Cảm ơn các bạn đã phản hồi thông tin nhanh chóng!

Verification

Share this:

Related